様式第36号（第39条関係）
	少量危険物
指定可燃物	貯　蔵
取扱い	届出書		
　　年　　月　　日
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱の場所	所在地		
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
類	品　名（　指定数量　）	貯蔵又は取扱数量	倍数	
			　　　倍	
貯蔵又は取扱方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。
３　※印の欄は，記入しないこと。
この届出書は，設置する日の７日前までに２通提出してください。