様式第38号（第39条関係）
	少量危険物
指定可燃物	貯蔵所
取扱所	廃止届出書		
　　年　　月　　日
安芸高田市消防本部消防長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
届出場所		
事業所の名称		
届出受理年月日		
類、品名
最大数量		
廃止年月日		
廃止の理由		
※　受　　付　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は，記入しないこと。
この届出書は、廃止した場合速やかに２通提出してください。