様式第39号（第39条関係）
灯油販売取扱者届出書
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市消防本部消防長　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
販売場所	所在地		
	名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
主たる取扱者氏名等	　
　　　　　年　　　月　　　日　生	男
女	
	危険物
取扱者免状	有・無	　　　種　　　類　第　　　号	
			　　　　　年　　月　　日交付	
届出者の業態		
少量危険物	届出
年月日	　　年　月　日	番号	第　　　　号	
貯蔵数量		
取扱数量	１日当	
消火器具等	種類・型式		個数又は
数量		
その他		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　届出事項に変更が生じた場合は、速やかに届け出ること。
２　※印の欄は、記入しないこと。