様式第40号（第40条関係）
少量危険物取扱所
指定可燃物取扱所	タンク	水張
水圧	検査申請書	
　　年　　月　　日
安芸高田市消防本部消防長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
設置場所		
施設区分		
届出年月日		
タンク構造	形状		
	寸法	mm	容量	L	
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査の種類及び検査希望年月日		
タンクの製造者及び製造年月日		
完成予定期日		
他法令の適用の有無	高圧ガス保安法	労働安全衛生法	
			
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	
	検　　査　　　　　　年　　月　　日
検査番号　　　　第　　　　　号		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
２　タンクの構造明細図書を添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。