様式第41号（第42条関係）
意見書交付申請書
　　年　　月　　日

安芸高田市消防本部消防長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　電　話　　　　　　　　　　　

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律に定めるところにより、貯蔵施設等の許可を受けたいので、同法第３６条第２項又は液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第５６条第２項に定める意見書を交付されたく、別添関係書類を添えて申請いたします。	
※　受　　付　　欄	※　経　　　過　　　欄	
	
交付年月日　

交付番号　　	
備考　１　申請者が法人の場合は、その名称、代表者名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※欄には、記入しないこと。