様式第４号（第６条関係）

安芸高田市乳用牛育種改良推進事業補助金交付請求書

￥　　　　　　.－

ただし，　　　　年　　月　　日交付決定のあった　　　　年度　安芸高田市乳用牛育種改良推進事業補助金として上記のとおり請求します。

また、入金は次の口座に振込みして下さい。
振込先金融機関名		銀行・金庫
農協・組合
農協・組合		本店・支店
本所・支所
本所・支所	
預金種目	普通　・　当座	 口座
 番号								
 振込

 口座

 名義	(フリガナ)		
	氏　名		

　　年　　月　　日
              　 　　　　　　　　　　　　住  所 　　　　　　　　　　 　　　　　　

　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　氏名（団体名）　　　　　　　　　     　 
　安芸高田市長　様

※	請求者と異なる振込口座を使用する場合は、以下の承諾書にて使用する口座名義人に口座使用承諾を得ること。

口座使用承諾書

上記口座を使用することを承諾します。
　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏　名