様式第６号（第10条関係）

安高商第　　　号

団体名　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け安高商第　　　号で交付決定した安芸高田市サテライトオフィス進出助成金の額を、　　年　　月　　日付けで提出の実績報告書に基づいて、次のとおり確定します。

　　年　　月　　日

安芸高田市長　　　　　　

　１．交付決定額　　　金　　　　　　　　　　円
　２．確　定　額　　　金　　　　　　　　　　円