様式第７号（第11条関係）

安芸高田市サテライトオフィス進出助成金交付請求書

　　　　年　　月　　日

　安芸高田市長　様

団体名　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け安高商第　　　号により補助金交付の決定を受けた、安芸高田市サテライトオフィス進出助成金として、次のとおり請求します。

１．補助金交付請求額　　金　　　　　　　　　　円

２．振込先
フリガナ		
口座名義		
金融機関名	銀行

金庫
信組
農協	　　　　　　　　　支店	
口座種別	　普通　・　当座	
口座番号