様式第3号（第8条関係）

年　　月　　日　

安芸高田市長　様

安芸高田市消防団　　　方面隊　　分団
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　安芸高田市　　　町
電話番号　

消防団員自動車運転免許取得費補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で決定通知のあった安芸高田市消防団員自動車運転免許取得費補助金について、下記のとおり事業を実施したので、安芸高田市消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第8条の規定により報告します。

記

1　補助事業完了年月日　　　　　　　年　　月　　日
2　補助金対象経費　　　　　　　　　　　　　　　円
3　補助金決定金額　　　　　　　　　　　　　　　円

（添付書類）
(1)	本事業で取得した運転免許証の写し
(2)	教習所の自動車運転免許取得に要する経費の領収書及び明細書の写し
(3)	その他市長が必要と認める書類