様式第5号（第10条関係）

年　　月　　日　

安芸高田市長　　様

安芸高田市消防団　　　方面隊　　分団
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　安芸高田市　　　町
電話番号　

消防団員自動車運転免許取得費補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金確定通知のあった安芸高田市消防団員自動車運転免許取得費補助金について、安芸高田市消防団員自動車運転免許取得費補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　振込先

金融機関名		支店名		
預金種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義人