様式第1号(第6条関係)

安芸高田市資源回収奨励補助金
交付申請書

　　年　　月　　日

　安芸高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、代表者氏名を記名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　し押印すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年度安芸高田市資源回収奨励補助金交付要綱第6条の規定に基づき、つぎのとおり補助金の交付を申請します。

回収年月日	古紙	布類	アルミ缶	スチール缶	ペットボトル	
　　　年　月　日
～
　　　年　月　日	kg	kg	kg	kg	kg	
奨励金単価	5円／kg	5円／kg	10円／kg	10円／kg	10円／kg	
資源別助成金額
(資源別合計量×奨励金単価)	円	円	円	円	円	
奨励金申請額
(資源別奨励金額の合計)	金　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
(1)資源物回収実績一覧表(別紙)
(2)資源物の数量が記載された支払通知書
(3)資源物の数量が記載された計量伝票
(4)団体等への支払証拠書類
(5)その他市が必要と認める書類等