様式第3号(第6条関係)

安芸高田市資源回収奨励補助金
交付請求書

　　年　　月　　日

　安芸高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、代表者氏名を記名し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　押印すること。

　　　　　年度安芸高田市資源回収奨励補助金として、つぎの金額を請求します。

￥　　　　　　　　　　　　　　　　　―

　なお、助成金は次の口座に振り込みください。

振込先金融機関	　	　	
預金種目	普通預金・当座預金	口座番号	　	
振込口座	(フリガナ)	　	
	口座名義人