別記様式（第5条関係）

年　　月　　日

　安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【飼主】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

飼　犬　引　取　申　請　書

　この度は、私の不注意により飼犬が離れ、御迷惑をお掛けしました。
　今後は、関係諸法令を遵守するとともに、飼犬を係留し、二度と離れることがないよう注意して飼養しますので、次の犬について引取りを申請いたします。

　　　　　犬の名前：

　　　　　離れた理由：

受付者

確認者

　なお、安芸高田市迷い犬保護要綱第6条第1項の規定に基づき、飼犬の保護に要した経費として、　1,100円　×　　　　　日　＝　　　　　　　　　円　を負担いたします。