様式第１号

受付日

身体障害者自動車改造費給付申請書

　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
手帳状況	手帳番号	第　　　　　　号	手帳等級	級	
	障害部所	上肢・下肢・体幹	障害名	
	
改造する車について	使用の目的	１．通勤に使用　　２．商用（自営に使用）
３．その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	車名		登録番号		
	改造の内容	
	
	所要額		円		改造予定年月日	　　　　年　　月　　日	
			※給付上限100,000円				
世帯及び所得などの状況		申請者	配偶者氏名	扶養義務者氏名	
					
	所得額	※　円	※　円	※　円	
	控除対象配偶者及び扶養親族の合計数（うち老人扶養親族数）	※　人
（※　人）	※　人
（※　人）	※　人
（※　人）	
	障害者である控除対象配偶者及び扶養親族数	※　人	※　人	※　人	
		円	円	円	
	特別障害者である控除対象配偶者及び扶養親族数	※　人	※　人	※　人	
		円	円	円	
	本人該当の別	※ 老・寡・寡婦・勤	※ 障・特障・老・勤	※ 
障・特障・老・寡・寡婦・勤	
		円	円	円	
	社会保険料等相当額	※　円	円	円	
	配偶者特別控除額	※　円	※　円	※　円	
	雑損・医療費・小規模企業共済等掛金控除	※　円	※　円	※　円	
	肉用牛の売却による事業所得に係る地方税の課税特例	※　円	※　円	※　円	
	開墾地等農業所得の免除制度	※　円	※　円	※　円	
　上記のとおり申請します。
　なお、自動車改造費の給付を受けるため、私及び私の世帯の所得の状況について、関係機関等で確認されることに同意します。
申請者　住所　安芸高田市
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先　　　　　　　　　　　　）
※記載していただいた個人情報は、自動車改造費給付事業に関する調査のために利用します。