様式第４号
請　求　書

金　　　　　　　　円

　　　ただし、　　　　年　　月　　日付けで給付決定の身体障害者自動車改造費給付金として

　上記のとおり請求します。また、給付金は次のとおり口座に振り込んでください。

安芸高田市長　様

　　　　　　　年　　月　　日

住所　広島県安芸高田市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

口　座

振　込

依頼欄	金融機関名	農業協同組合・銀行
信用金庫・信用組合	本店 ・ 本所
支店 ・ 支所
出張所	
	預金種別	普通預金	口座番号								
	口座名義人	（フリガナ）		
		氏　名