様式第１号（第５条関係）
障害者支援施設等通所者交通費助成（変更）申請書

　　年　　月　　日

安芸高田市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住所　安芸高田市　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　障害者支援施設等通所者交通費助成事業実施要綱に基づいて交通費の助成を（変更）申請します。なお、通所に当たって利用する交通機関は下記のとおりです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

通所の経路	利用する
交通機関	助成額（円）
【１日・１ヵ月】	距離（㎞）	補足説明	
１						
２						
３						
合　　計				
（※　距離については、自家用車を利用する場合のみ記入してください。）

申請者が通所に当たって利用する交通機関は上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　（障害者支援施設等）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　施　 設 　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　運 営  主 体
代表者名