様式第５号（第８条関係）
委　　　任　　　状

　　年　　月　　日

受任者印（代表者印）

安芸高田市長　様

　　　　　　障害者支援施設等の運営主体　　　　　　　　　障害者支援施設等の代表者名
　私は、（　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　　　　　　　）を代理人と定め、障害者支援施設等通所者交通費助成事業実施要綱により、安芸高田市から助成される交通費の請求、受領及び戻入に関する一切の権限を委任します。

	住　　　所	氏　　　名	
１	安芸高田市		
２	安芸高田市		
３	安芸高田市		
４	安芸高田市		
５	安芸高田市		
６	安芸高田市		
７	安芸高田市		
８	安芸高田市		
９	安芸高田市		
１０	安芸高田市		
１１	安芸高田市		
１２	安芸高田市