様式第１号（第７条関係）
安芸高田市障害者住宅整備資金補助金交付事業承認申請書

　　年　　月　　日

安芸高田市長様

申請者（対象者）　住所　　安芸高田市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

次のとおり、安芸高田市障害者住宅整備資金補助金交付要綱に基づき、補助金を受けたいので申請します。

【申請事項】
障害者の状況	氏名		生年月日		
	障害者手帳等	第　　　　　号	障害等級又は程度		
		障害名		
同居の家族の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	備考	

						
						
取扱金融機関		
対象者氏名		
工事区分	増築　・　改築　・　改造	
借入金額（元金）	円	
借入れ利率	％　　　　　	
据置期限年月日	　　　　年　　　月　　　日	
償還期限年月日	　　　　年　　　月　　　日	
【事業概要】
家屋
所有者	住所		
	氏名		申請者との関係		
工事概要	工事期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日	
	整備内容		
	業者の
住所氏名		
（添付書類）　　１．設計図面
２．見積書
※この申請書は承認申請書です。承認が決定されても補助金は受給できません。