様式第４号（第９条関係）

安芸高田市障害者住宅整備資金補助金交付事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

申請者（対象者）　住所　　安芸高田市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　年において、安芸高田市障害者住宅整備資金補助金の交付を申請します。

【申請事項】
障害者の状況	氏名		生年月日		
	障害者手帳等	第　　　　　号	障害等級又は程度		
		障害名		
同居の家族の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	備考	

						
						
取扱金融機関		
対象者氏名		
借入金額残高	　　　　円（　　年　　月　　日現在）	
借入れ利率	％　　　　   	
据置期限年月日	　　　年　　　月　　　日	
償還期限年月日	　　　年　　　月　　　日	

（添付書類）
１　取扱金融機関が発行する当該住宅の整備に係る借入金額の年末残高等証明書
２　その他市長が必要と認める書類