様式第６号（第10条関係）

安芸高田市障害者住宅整備資金補助金交付事業請求書

￥　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市障害者住宅整備資金補助金（　　回目）を上記のとおり請求します。

　　年　　月　　日

申請者　住所　　安芸高田市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
障害者との続柄（　　　）同居の有無（　　）
電話番号

安芸高田市長様

上記の金額は次の口座に振り込んでください
金融機関名	銀行
信金　　　　　　　　　　店
農協	
口座名義人（ふりがな）		
口座種別	普通　・　当座	
口座番号