様式第９号（第13条関係）

安芸高田市障害者住宅整備資金補助金交付事業障害者死亡届

　　年　　月　　日

安芸高田市長　　様

届出者　住所　　安芸高田市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
続柄（　　　　　）同居の有無（　　　　　）
電話番号

次のとおり、障害者が死亡したので安芸高田市障害者住宅整備資金補助金交付要綱に基づき、届け出ます。

障害者氏名		
死亡年月日		

（添付書類）
請求書（障害者が住宅整備工事完了後に死亡した場合）

※住宅の整備完了前に障害者が死亡した場合は、補助金を交付しません。
※住宅の整備完了後に障害者が死亡した場合は、障害者の死亡した日の属する月までの額を交付します。