様式第4号（第5条関係）（用紙 縦55ｍｍ　横90ｍｍ）

（表）

意思疎通支援者証（安芸高田市登録）
                                 　　　第　　　号
住  所　
氏  名　

　上記の者は、安芸高田市意思疎通支援事業登録者であることを証明します。（手話通訳・要約筆記）

   年   月   日
 安芸高田市長　

（裏）

１ 意思疎通支援者は，意思疎通支援事業による業務を行うにあたっては個人の人権を尊重し，その身上に関する秘密はこれを守らなければならない。
２ 意思疎通支援者は，意思疎通支援者証を毀損し又は紛失盗難した場合には直ちに安芸高田市長に届けなければならない。
３ 意思疎通支援者は，登録を辞退する場合、安芸高田市長に申し出るとともに意思疎通支援者証を返還しなければならない。また，登録事項に変更を生じた場合も同様に届けなければならない。