様式第5号（第5条関係）

意思疎通支援者証毀損・紛失盗難届兼再交付申請書

　　年　　月　　日
安芸高田市長　様
(意思疎通支援者氏名)
　氏　名　　　　　　　　　　　

先に交付を受けた意思疎通支援者証について，下記のとおり毀損・紛失・盗難しましたので届け出ます。なお，再交付についてあわせて申請します。
氏名		
住所	〒　　－

TEL(　　　)　　－　　　　FAX(　　　)　　－　　　　	
理由	毀損・紛失・盗難・（　　　　　　　）	
発生日時	年　　月　　日　　　時　　分ごろ	
発生時の状況		
備考		

盗難については，必ず警察に届出し，その書類の写しを添付すること。