様式第7号（第9条関係）

意思疎通支援者派遣申込書

安芸高田市長　様
申請日　　　年　　月　　日（　　曜日）
申　込　者	氏　　　名		
	住　　　所	※	必ず記入してください。
〒

TEL(　　　　)　　　－　　　　FAX(　　　　)　　　－　　　
  代理人が申し込む場合の代理人の氏名・連絡先                            
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
派遣年月日	　年　　月　　日（　　曜日）	
派遣（予定）時間	時　　分から　　時　　分まで（　　時間　　分）	
派遣内容		
派遣場所		
待ち合わせ時間	　　時　　分	待ち合わせ場所		
支援者の必要人数	手話通訳者　　　　　　　　人
要約筆記者　　　　　　　　人	
聴覚障害者等人数	※特に団体で申込の時は必ず記入してください。
　　　　　　　　　　　　　　人	
事前に
知らせておく内容		
その他		
(1)申込書は、緊急の場合を除き事前に提出してください。なお、依頼の概要、参考資料等があれば添付してください。
(2)団体行事等について申し込む場合には、できるだけ支援者の配置図・資料を添付してください。