様式第６号
補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長様

安芸高田市食生活改善推進協議会補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　円也

ただし、　　　　年　　月　　日付第　　号で補助金交付決定通知を受けた食生活改善推進協議会補助金として

請求者　住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　

【振込先】
金融機関名		
フリガナ
口座名義		
口座番号