別記様式（第３条関係）

採取計画変更届

　　年　　月　　日　

安芸高田市長　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

採石法第３３条の５第２項の規定により、次のとおり採取計画の変更について届け出ます。

１　採取計画の認可を受けた年月日及び番号

２　採取計画の変更の内容
	従前の採取計画の内容	変更の内容	

３　変更の理由

備考
１　採石法施行規則（昭和２６年通商産業省令第６号）第８条の１５第２項各号に掲げる図面又は書面のうち、採取計画の変更により記載内容の変更を必要とするものを添付すること。
２　記載事項を枠内に記入できないときは、別紙に記載し、添付すること。
３　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署することとする。