様式第3号（第7条関係）（令和2年度以前に承認された交付対象者）

農業次世代人材投資資金（経営開始型）交付申請書
	年	月	日
安芸高田市長　様

氏名　　　　　　　　　　　

農業人材力強化総合支援事業実施要綱（平成 24 年 4 月 6 日付け 23 経営第 3543 号農林水産事務次官依命通知）別記 1 第 6 の 2 の（ 3 ）の規定に基づき農業次世代人材投資資金（経営開始型）の交付を申請します。
交付期間	年	月	日	～	年	月	日	
今回申請する資金の対象期間	年	月	日	～	年	月	日	
前年の総所得※１
農業経営開始前の所得、被災による資金の交付休止期間中の所得及び資金を除く額※2を記載	(ア) 									円	
今年の交付金額※３、４
経営開始初年度の場合：150 万円経営開始2年目以降の場合：
（350 万円－（ア））×3/5 で算出した額を記載
ただし、（ア）が 100 万円未満の場合は 150 万円	(イ)									円	
今回の交付申請額
原則として（イ）の半額を記載										円	
生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付等
（ 例：生活保護制度、雇用保険制度（ 失業手当）等） 	□	給付等を受けている
□	給付等を受けていない	
※1　経営開始初年度の場合は 0 円と記載すること。
※2　地方税法第 292 条第１項第 13 号に定める「合計所得金額」から前年の資金を除く額。
※3　1 円未満は切り捨てとする。
※4　夫婦で受給している場合、この額の 1.5 倍を記載すること。

資金の振込口座※

金 融機 関店 舗名 等	
銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合	信用農業協同組合連合会
農林中金	店・所	出張所	
		金	融	機	関	コ	ー	ド								
		
預金・貯金の種類	
普通預金･当座預金	
口座番号									
	郵便局	記号						（当座）
番号									
口座名義人	（ふりがな）
氏	名		
添付書類
・税務署等の収受印のある確定申告書の写し（ 前年の所得証明書発行以前に交付申請を行う場合）

様式第3号（第7条関係）（令和3年度以降に承認された交付対象者）

農業次世代人材投資資金（経営開始型）交付申請書
	年	月	日
安芸高田市長　様

氏名　　　　　	

農業人材力強化総合支援事業実施要綱（平成 24 年 4 月 6 日付け 23 経営第 3543 号農林水産事務次官依命通知）別記 1 第 6 の 2 の（ 3 ）の規定に基づき農業次世代人材投資資金（経営開始型）の交付を申請します。
交付期間	年　　月　　日	～	年月日	
今回申請する資金の対象期間	年　　月　　日	～	年月日	
前年の世帯所得※１
被災による資金の交付休止期間中の所得を除く額(※2)を記載	(ア)									円	
今年の交付金額※３
経営開始1～3年目の場合：150万円
経営開始4～5年目の場合：120万円	(イ)									円	
今回の交付申請額
原則として（イ）の半額を記載										円	
・生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付等（ 例：生活保護制度、雇用保険制度（ 失業手当）等）
・農の雇用事業による助成（農業法人等として）、経営継承・発展支援事業による助成	□	受けている又は受けたことがある
□	受けていない又は受けたことがない	
※1　本人のほか、同居又は生計を一にする別居の配偶者、子及び父母を世帯とする所得が600万円以下であること。
※2　地方税法第 292 条第１項第 13 号に定める「合計所得金額」から、被災による資金の交付休止期間中の所得を除く額。
※3　夫婦で受給している場合、この額の 1.5 倍を記載すること。

資金の振込口座※
金融機関店舗名等	
銀行　信用金庫　信用組合　労働金庫
農業協同組合	信用農業協同組合連合会
農林中金	店・所	出張所	
		金融機関コード								
		預金・貯金の種類	普通預金･当座預金	
口座番号									
	郵	便	局	記号						（当座）
 番号									
口座
名義人	（ふりがな）
氏	名		
添付書類
・前年の世帯全体の所得を証明する書類（源泉徴収票、所得証明書、前年の所得証明書発行以前に交付申請を行う場合は税務署等が受理した確定申告書の写し等）。前年の世帯全体の所得が600万円を超える場合は、生活費確保の観点から資金を必要とする理由を書面で提出するとともに、当該事情の根拠書類を添付。