様式第6号（第10条関係）

就農状況報告(独立・自営就農)
経営開始○年目・交付開始○年目　（１～６月分）

※下線部は、交付が終了した後は「交付終了後○年目」とする。
	年	月	日

安芸高田市長　様

氏名　　　　　　　　　

農業人材力強化総合支援事業実施要綱（平成 24 年 4 月 6 日付け 23 経営第 3543 号農林水産事務次官依命通知）別記 1 第 6 の 2 の（ 6 ）の規定に基づき就農状況報告を提出します。

1　独立・自営就農（予定）時期（どちらかにチェックする。（準備型の交付を受けた者は必須。経営開始型のみの交付対象者の場合は記載不要。））
	既に就農している	年	月	日就農	
	まだ就農していない ※	年	月就農予定	
※まだ就農していない場合は、以下の欄は記入不要

2　営農実績報告
作物・部門名	作付面積（a）・飼養頭数等	

				

合計				
農業経営の構成（交付対象者本人・家族労働力）	氏名	年齢	交付対象者・交付対象者との続柄
（法人経営にあたっては役職）	年間の
農業従事日数※	担当業務	
			本人			

						
						
雇用労働力	（人・日※）		
※1日の農業従事時間を８時間で換算

3　経営規模の報告

経営耕地	区分	面積（a）	
	所有地		
	借入地		

	内訳
（平成30年度以前に承認を受けた交付対象者のみ記入）	親族から		
			第三者から		
特定作業受託	作目	作業内容	実績	
			作業受託面積等	生産量	

作業受託	作目	作業内容	実績（作業受託面積等）	

	単純計			
	換算後			
※　「特定作業受託」欄に、作目別に、主な基幹作業を受託する農地（申請者が当該農地に係る収穫物についての販売委託を引き受けることにより販売名義を有し、かつ、当該販売委託を引き受けた農産物に係る販売収入の処分権を有するものに限る。）の作業受託面積等、生産量を記載
「作業受託」欄に、「特定作業受託」欄に記載した作業受託以外の作業受託について、記載。作目別、基幹作業別に、作業受託面積を記載するとともに、「換算後」欄に「作業受託面積÷作業数」により換算した面積を記載する。

4　前年の総所得（資金を除く） ＊１
	万円	
※準備型の交付対象者で研修終了後に独立・自営就農した者又は経営開始型で令和2年度までに承認された交付対象者が記入

5　前年の世帯全体の所得（資金含む）
※経営開始型で令和3年度以降に承認された交付対象者のみ記入
　万円		
前年の世帯全体の所得が600万円を超えているにもかかわらず資金交付が必要な理由（超える場合のみ記入）	
		
	※本欄は交付主体の記入欄
生活費確保の観点から支援対象とすべき切実な事情の有無（□有　□無）
【所見】	

6　農業経営基盤強化準備金（※）（どちらかにチェックする。）
	積み立てている	
	積み立てていない	
※農業者が、経営所得安定対策等の交付金を農業経営改善計画などに従い、「農業経営基盤強化準備金」として積み立てた場合、この積立額について、個人は必要経費に、法人は損金に算入できる制度。

7　地域のサポート体制について
	専属担当者（経営・技術）	専属担当者（営農資金）	専属担当者（農地）	
氏名又は職名				

相談実績又は今後相談したいことについて

	

8　報告対象期間における都道府県主催の新規就農者等交流会（※）への参加について（どちらかにチェックする。）
※要綱別記１の第７の２の（13）に規定する都道府県が開催する新規就農者等の交流会
	参加した	
	参加しなかった	

（「参加した」にチェックした場合は以下も記載する。）
参加した回数	回	
交流会の内容
（対象者、実施内容など）		

9　農業共済その他農業関係の保険への加入状況について
（どちらかにチェックする。）
	加入している	
	加入していない	

（「加入している」にチェックした場合は以下も記載する。）
加入している農業共済等の名称		

10　計画達成に向けた今後の課題と改善に向けた取組
（準備型の交付対象者については別紙様式第1号の研修計画の「2　就農時に係る計画」、経営開始型の交付対象者については青年等就農計画並びに別紙様式第2号の別添1の収支計画の達成に向けた課題、改善策及びその取組状況を記載する。）
計画達成に
向けた課題	改善策
（課題解決に向けた改善策を具体的に記入）	改善策の取組状況等
（改善策の取組状況、結果及び課題の解決状況を具体的に記入）	

			

添付書類
別添　1．作業日誌の写し（夫婦型の場合は、それぞれの作業従事状況（作業日、作業内容、作業時間）が分かるよう作成すること）＊２
2．決算書及び所得証明書の写し（7月の報告の際のみ添付する。）＊３
3．通帳及び帳簿の写し＊２
4．農地及び主要な農業機械・施設の一覧、農地の権利設定の状況が確認できる書類及び農業機械・施設を自ら所有し、又は借りていることが確認できる書類＊２
（変更がない場合、2回目以降の報告の際は既に提出している農地の権利設定の状況が確認できる書類及び農業機械・施設を自ら所有し、又は借りていることが確認できる書類は省略することが出来る。）
5．青色申告決算書（農業経営基盤強化準備金を積み立てている場合）＊３
6．農業経営改善計画又は青年等就農計画認定書の写し＊４
7．前年の世帯全体の所得を証明する書類（源泉徴収票、所得証明書等）。前年の世帯全体の所得が600万円を超える場合は、必要に応じて生活費確保の観点から資金を必要とする理由欄に記載した事情の裏付けとなる書類を添付（令和３年度以降に経営開始型で承認された交付対象者のみ該当）

＊１ 7月の報告の際のみ記入する。（資金を除く。）
＊２ 準備型研修終了後については、就農後、交付期間の 1.5 倍（別記1第5の1の（2）なお書きにより海外研修を実施した場合は5年間）又は2年間のいずれか長い期間の報告の際に添付する。また、親元就農した者が当該農業経営を継承する又は当該農業経営を法人化している場合は、当該法人の経営者（親族との共同経営者になる場合を含む。）となる場合の1回目の報告の際のみ添付する（（別紙様式第14号）就農報告で既に提出した書類等から変更がない場合、省略することができる。）。
＊３ 経営開始型の交付期間のみ添付する。
＊４ 準備型の交付を受けた場合、認定後最初の報告のみ添付する。複数の新規就農者で法人を立ち上げる場合又は既存の法人に役員として加わる場合は、法人の定款等の確認できる書類の写しを添付する。

別添１
 
作業日誌
	作業内容	作業時間
（単位：時間）	
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
月	日			
	合	計		

※上記内容が記載された作業日誌であれば、本様式に限らない。夫婦型や複数の新規就農者が新たに立ち上げた農業法人の場合は、それぞれの作業従事状況（作業日、作業内容、作業時間）が分かるよう、別々に作成すること。また、作業受託がある場合は、特定作業受託の作業か作業受託の作業か分かるように記載すること。

別添２－１（令和２年度以前に承認された経営開始型交付対象者の場合）

決算書（○〇年）
	計画
〇年目
a	実績
ｂ	実績／計画
ｂ ／ ａ	
農業収入	○○（作目）	経営規模				
		生産量				
		売上高
（円）				
		経営規模				
		生産量				
		売上高
（円）				
		経営規模				
		生産量				
		売上高
（円）				
	その他					
農業次世代人材投資資金（円）				
収入計（円） ①（資金を除く）				

	計画
a	実績
ｂ	実績／計画
ｂ ／ ａ	
農業経営費（円）	原材料費				
	減価償却費				
	出荷販売経費				
	雇用労賃				

支 出 計（円） ②				
【参考】設備投資（内容、金額）				
農業所得計（円） ③ ＝ ①－②				
農外所得（円） ④		総所得（円） ③＋④		

別添２－２（令和３年度以降に承認された経営開始型交付対象者の場合）

決算書
（経営開始◯年目　　年　月～　　年　月）
	計画※
経営開始〇年目
a	実績
ｂ	実績／計画
ｂ ／ ａ	
農業収入	○○（作目）	経営規模				
		生産量				
		売上高（円）				
		経営規模				
		生産量				
		売上高（円）				
		経営規模				
		生産量				
		売上高（円）				
	その他					
農業次世代人材投資資金（円）				
収入計（円） ①（資金を除く）				
収入計（円） ②（資金を含む）				

	計画※
経営開始◯年目
a	実績
ｂ	実績／計画
ｂ ／ ａ	
農業経営費（円）	原材料費				
	減価償却費				
	出荷販売経費				
	雇用労賃				

支 出 計（円） ③				
【参考】設備投資（内容、金額）				
農業所得計（円） ④ ＝ ①－③				
農外所得（円）⑤		総所得（資金含む）（円）
② － ③ ＋ ⑤		
※計画欄には、別紙様式第２号の別添１の収支計画に記載の該当年の計画値を記載すること。