様式第19号（第17条関係）
経営発展支援金実績報告書
　　年　　月　　日
　安芸高田市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所：
[申請者]		
氏　名：		
（生年月日：	　年　　　月　　　日：　　　歳）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

農業人材力強化総合支援事業実施要綱（平成 24 年 4 月 6 日付け 23 経営第 3543 号農林水産事務次官依命通知）別記 1 第 10 の 2 の（5）の規定に基づき、下記のとおり経営発展支援金の実績を報告します。
記

1　経営発展に向けた具体的な取組内容

2　経費の実績
取組内容	事業費（Ａ＋Ｂ）	経営発展支援金（Ａ）	その他（Ｂ）	備考	

	円	円	円		

合　計					

3　事業完了年月日　　年　 月　 日

添付資料：実際の取組に要した実績額が確認できる領収書類等の写し