様式第7の2号（第9条関係）
　　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　　　　　　　　　様
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
電話	　　　－　　　－	
次のとおり緊急連絡先を変更したいので、安芸高田市有住宅条例施行規則第9条の規定により届け出いたします。

安芸高田市有住宅緊急連絡先変更届

入居者の緊急時に安芸高田市及び安芸高田市有住宅指定管理者から連絡を受けることを承諾します。
緊急連絡先となったものは、入居者の緊急時に連絡を受けることに同意します。
緊急連絡先	旧	現住所		電話	   　― 　  ―	
		フリガナ		入居者
との関係		生年
月日	　　年　月　日
（　　　歳）	
		氏名						
		変更理由		
	新	現住所		電話	　　 ― 　  ―	
		フリガナ		入居者
との関係		生年
月日	　　年　月　日
（　　　歳）	
		氏名						
※注意事項
緊急連絡先の欄は、緊急連絡先となる方が記入すること。