様式第9号（第11条関係）
　　　年　　月　　日
安芸高田市長　　様
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
電話	　　　－　　　－	

安芸高田市有住宅同居者異動届

次のとおり同居者の異動がありましたので、安芸高田市有住宅条例施行規則第11条の規定に基づき、届け出いたします。
区　分	氏　　　名	生　年　月　日	続柄	職　業	備　　考	
入居者		・　　・	本人			
同居者		・　　・				
		・　　・				
		・　　・				
		・　　・				
		・　　・				
		・　　・				
異　動
す　る
同居者		・　　・				
		・　　・				
異動の
理　由		

※添付書類　 異動があったことが確認できる書類