様式第11号（第14条関係）
年　　月　　日　
安芸高田市長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
申請者氏名		
電話	　　　－　　　－	

　安芸高田市有住宅（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）申請書

　安芸高田市有住宅条例第18条及び第21条第2項の規定に基づき、下記のとおり（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）を申請します。
家　　賃　　額
（敷　金　の　額）	月額　　　　　　　円（　　　　年　　月分まで完納）
（　　　　  　　　　 円）	
減免を申請する期間

（徴収猶予を希望する期間）	家　賃	　　　年　　月分　から　　　　年　　月分　まで
（　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで）	
	敷　金	　　　年　　月　　日まで
減免・徴収猶予　希望額　　　　　　　　円	
世

帯

の

状

況	氏　  　　名	続柄	生年月日	職  業
（学校名）	収  入  額	備　考	
		本人	・　・			日	
			・　・				
			・　・				
			・　・				
			・　・				
			・　・				
徴収猶予を希望する場合の完納方法		
減免又は徴収猶予を申請する理由		
（添付書類）　世帯全員の収入を証明する書類を添付すること。	
なお、市有住宅（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）の決定を受けた場合は、次の事項を守ることを誓約します。
1　（減免・徴収猶予）後の（家賃・敷金）は、納入期日までに納めます。
2　入居世帯員に増減があったとき、入居世帯員の収入に増減があったとき及び（家賃・敷金）の（減免・徴収猶予）を必要とする理由がなくなったときは、必ず届け出ます。