様式第14号（第17条関係）
年　　月　　日
安芸高田市長　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
電話	　　　－　　　－	
　

　安芸高田市有住宅滅失・損傷報告書

次のとおり市有住宅が滅失（損傷）したので、安芸高田市有住宅条例第25条第2項の規定に基づき報告します。
滅失・損傷住宅名	市有　　　住宅　　　棟　　　号室	
入　居　者　氏　名		
滅失・損傷場所	滅失・損傷の状況、原因及び略図	箇所数	

			
住宅監理者の意見	

監理者名