様式第15号（第18条関係）
年　　月　　日　
安芸高田市長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
電話	　　　－　　　－	

　安芸高田市有住宅長期不在届出書
　

安芸高田市有住宅条例第27条の規定に基づき、次のとおり長期不在としたいので届け出ます。
住宅名	市有　　　住　宅　　　　棟　　　号室	
入居者氏名	　　　	
長期不在の期間	
年　　月　　日　から

年　　月　　日　まで　　　　　　　
月　　（日）間
	
行先		電話	　　　　－　　　－	
長期不在の理由		
不在中の管理		
管理委嘱者氏名		電話	　　　　－　　　－	
管理委嘱者住所		
管理委嘱者勤務先		電話	　　　　－　　　－