様式第16号（第19条関係）

年　　月　　日　
安芸高田市長　　　　　　　　様　　　　　　　　
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
電話	　　　－　　　－	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　安芸高田市有住宅模様替え承認申請書

　次のとおり安芸高田市有営住宅の模様替えをしたいので、安芸高田市有住宅条例第30条第1項の規定に基づき申請します。なお、当該住宅を明け渡すときは、原状回復をすることを誓約します。
模様替えの名称		
工　　事　　期　　間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
模様替えの
目的及び理由	
	
模様替えの
場所及び面積（略図）　　	
	
※規模が大きい場合は、その内容・規模がわかる設計書を添えて提出すること。
	
模様替え承認書

上記の模様替えについて、次の条件により承認します。
［承認条件］
1　承認した用途以外に変更しないこと。
2　模様替えに要する費用は、一切入居者の負担とすること。
3　施工にあたっては、基本構造に損傷を与えないこと。
4　市長が住宅管理上の必要からこの承認の内容変更又は取り消しをした場合には、申請者の負担において移設又は撤去を行うこと。
5　住宅を退去するときは、申請者の負担において原形復旧すること。

年　　月　　日
申請人　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　　　　　印