様式第17号（第20条関係）

年　　月　　日
安芸高田市長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
電話	　　　－　　　－	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　市　有　住　宅　明　渡　届
　

次のとおり市有住宅を明け渡しますので、安芸高田市有住宅条例第31条第1項の規定により届け出します。
　なお、当該住宅を明け渡すときは、原状回復をすることを誓約します。
明渡年月日	年　　月　　日（　　曜日）	
転出先住所	
〒　　　－　　

連絡先　　　　－　　　　－
	
明渡理由		
住宅の維持の状況		
検査希望日	　　　　　　年　　月　　日（  　　曜日）　　　時 　    分	
※この届出は、市有住宅の明渡日の30日前までに提出し、市長の指定する者の検査を受けること。