様式第22号（第27条関係）
年　　月　　日
安芸高田市長　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住宅名	市　有　　　　　住　宅
　　　　棟　　　　号　室	
入居者氏名		
電話	　　　－　　　－	

　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸高田市有住宅駐車場返還届出書

　
　下記のとおり、駐車場を返還いたしますので、安芸高田市有住宅条例規則第27条の規定により届け出ます。

駐車場使用者名
（入居者との続柄）	

　　　　　　　　（　　　　　　）	
自動車所有者名		
許可期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	
車名		
排　気　量	cc ・　ℓ	
自動車登録番号		
駐車場区画番号	　　　　　　　　　　【　　　　】区画	
返還予定日	年　　 月　 　日	
※この返還届出書は、駐車場の返還日の5日前までに提出すること。