様式第１号（第７条関係）

排水設備等計画確認申請書
　　　　年　　月　　日　　
安芸高田市長　様
申請者	住所	氏名　　　　　　　　　　
電話番号	
事業名		処理区名		
設置場所	安芸高田市	
申請の区分	□排水設備　（□新設　□増設　□改築　□撤去　□計画変更）	
建物の用途等	□一般住宅（　戸）　□集合住宅（　　階建・　　戸）	
	□その他（　　　　　　　　　）（　　階建・　　戸）	
家屋の所有者	住所	氏名　　　　　　　　　　	
土地の所有者	住所	氏名　　　　　　　　　	
指定工事店及び責任技術者	工事店名	（指定番号　第　　　　号）	
	代表者名		
	責任技術者	（登録番号　第　　　　号）　　　　　　　　　　	
資金の内訳	□自己資金　□貸付金（利子補給□希望あり　□希望なし）	
利子補給希望ありの場合	納税状況調査に同意します
氏名　　　　　　　　　	
使用水の区分	□水道水　□井戸水　□水道水と井戸水との併用　□その他(　)	
予定工事期間	着工　　　　　年　　月　　日・完了　　　　　年　　月　　日	
排水設備等計画確認書
計画確認番号　第　　　　　号　
上記の申請による排水設備等の計画については、承認します。
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市長　　　　　　　　　　	
（注）１　この申請書には、付近見取図、平面図、縦断面図、構造図、配管図、排水系統図（３階建以上の建物）を添付し、２部提出すること。
２　該当する項目の□欄にチェックすること。