様式第２号（第８条関係）
排水設備等工事完了届

　　　　年　　月　　日　　

安芸高田市長　様
申請者	住所	氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
事業名		処理区名		
計画確認年月日	　　　　　　年　　月　　日	計画確認番号	第号	
設置場所	安芸高田市	
工事期間	着工　　　　　年　　月　　日・完了　　　　　年　　月　　日	
指定工事店及び責任技術者	工事店名	（指定番号　第　　　　号）	
	代表者名		
	責任技術者	（登録番号　第　　　　号）　　　　　　　　　　	
排水設備等検査済書
検査合格　　　　年　　月　　日　

上記の届けによる排水設備等を検査したところ、排水設備等の設備及び構造に関する法令に適合するので、検査済書を交付します。

安芸高田市長　　　　　　　　　　	
（注）この届は、２部提出すること。