様式第７号（第15条関係）

コミュニティ・プラント使用料徴収猶予申請書
受付	
	
　　　　年　　月　　日　　

安芸高田市長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

安芸高田市コミュニティ・プラントの設置及び管理に関する条例施行規則（平成17年安芸高田市規則第　号）第14条第１項の規定により、コミュニティ・プラント使用料の徴収猶予を受けたいので、次のとおり申請します。
使用場所		
徴収猶予期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
（　　　　　　　年度　　月分から　　　　年度　　月分まで）	
徴収猶予理由