様式第９号（第18条関係）

コミュニティ・プラント使用料等減免申請書
受付	
	
　　　　年　　月　　日　　

安芸高田市長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

安芸高田市コミュニティ・プラントの設置及び管理条例（平成16年安芸高田市条例第163号）第20条の規定により、コミュニティ・プラント使用料等の減免を受けたいので次のとおり申請します。
申請の区分	□　使用料　　□　占用料　　□　手数料	
使用場所	安芸高田市　　　　　　町	
減免期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
（　　　　　　　年度　　月分から　　　　年度　　月分まで）	
減免理由		
注　該当する項目の□欄にチェックすること。