様式第13号（第17条関係）
	課長	主幹	係長	係	受付	電算処理	検査		
									
下水用メーター設置完了届
　　　　年　　月　　日　　
安芸高田市長　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
安芸高田市公共下水道条例、農業集落排水処理施設の設置及び管理条例、浄化槽整備施設の設置及び管理に関する条例、コミュニティ・プラントの設置及び管理条例の規定により、下水用メーターの設置が完了したので次のとおり届出します。
使用場所	安芸高田市　　　　　町	
使用者住所		
使用者氏名		
現在使用水源	１　市水道のみ　２　井戸水などその他水源のみ　３　１、２併用	
使用目的	１　その他の水源用メーター　２　排除汚水用メーター
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
施工工事店名	住所　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
工事店名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
メーター口径	　　　　　　　　　　　　　　ミリ	
個数	　　　　　　　　　　　　　　個	
会計名	※	処理区名	※	
水栓番号	※	
メーター番号				
完成年月日	　　　　　　年　　月　　日	
注　１　※印の欄には、記載しないこと。
２　位置図、平面図を添付すること。