様式第14号（第17条関係）
排除汚水量申告書
	受付	
		
　　　　年　　月　　日　　

安芸高田市長　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

安芸高田市コミュニティ・プラントの設置及び管理条例（平成16年安芸高田市条例第163号）第16条第１項第３号の規定により、第　　期分の排除の汚水量を次のとおり申告します。
使用場所	安芸高田市　　　　　町	
職業（事業内容）	１　氷雪製造業　　２　清涼飲料水製造業　３　醸造業
４　氷菓子製造業　５　その他（　　　　　　　　　　　　）	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用水量	㎥	
排除汚水量	㎥	
算出根拠	別紙のとおり	
※決定汚水排除量決定使用料	㎥
円	
注　１　※印の欄には、記載しないこと。
２　算出根拠は、別紙に詳細に書くこと。