様式第10号（第11条関係）

文化財保存事業費補助金請求書

　　年　　月　　日

安芸高田市教育委員会教育長　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　
（署名又は記名押印）

　　　　年　　月　　日付け安高教生第　　　　号で交付決定のあった　　　　年度文化財保存事業費補助金として、次のとおり請求します。

１　事業名

２　請求金額　　金　　　　　　　　円

３　振込先　　口座名義人
金融機関名
口座番号