様式第１号（第２条関係）
低体重児出生届
　　　　年　　月　　日　　
安芸高田市長　様
（保護者）　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
乳児との続柄　　　　　　　　
次のとおり低体重児の出生を届出ます。
乳児	　　　　	

	個　人
番　号

	
	現在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　）	
	出生日時	　　　　　年　　月　　日	午前　　　　時　　　　分
午後　　　　時　　　　分	
	出生場所	病院、診療所、助産所、自宅、その他	
	在胎週数	　　　　　　週　　　　　日	第　子・単胎/多胎（　　胎）	
	出生時の体重・身長

	　　　　　　ｇ　　　　　㎝　　　　　　　	性　別	男　・　女	
産婦	及び年齢	　（　　歳）	個　人
番　号		
	住所地
（住民票所在地）	郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　）	
	居住地
（住所地と異なる場合）	郵便番号
　　　　　　　　　　　　　　　	
参考事項	（お子さんの様子や心配なこと、相談したいことなどを記入してください。）
	
注意　１　現在地欄には、乳児が現に病院又は助産所に入院しているときは、その名称も記入すること。
２　該当のものを○で囲むこと。
３「住所地」欄は、住民票の住所を、「居住地」欄は現在居住している住所を記入してください。帰省している場合は帰省先を記入してください。
備考　１低体重児とは、出生児の体重が2500ｇ未満の児をいいます。