様式第1号(第7条関係)

定住促進団地購入補助金交付申請書

年　　月　　日
安芸高田市長　様

安芸高田市定住促進団地購入補助金交付要綱第7条の規定により申請します。
(1)申請者の概要
申請者	フリガナ	　	
	氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　（自署又は記名押印）
	
	郵便番号	　　　　－	連絡先	－　　　　－	
	住所	　	
申請者及び同居予定者	
氏名	続柄	生年月日	氏名	続柄	生年月日	
　	本人	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
(2)交付申請額
　	円	

　	宅地購入費	率	計	
	円	10％	＝　　　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　※　100万円を限度とする。
(3)取得する団地の概要
団地名	　	区画番号等	　	
契約年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
登記完了予定年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
敷地の所在地	※すべての地名地番をお書きください	
土地の所有権	※取得後に権利者となる方の氏名及び持分	
購入面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
(添付書類)
(1)申請者及び同居予定者の住民票の写し
(2)土地の売買契約書等の写し(取得価格のわかるもの)

交付申請調査承諾書
　安芸高田市定住促進団地購入補助金交付申請にあたり、下記のことに同意し関係部署に対し安芸高田市長が調査・照会することに異議なく承諾します。
　また、交付申請の記載に偽りがあると補助金の交付を受けられない場合や、交付決定後において返還の対象となっても異議がありません。
フリガナ
承諾者氏名	住所	生年月日	
　	　	年　　月　　日	
　	　	年　　月　　日	
　	　	年　　月　　日	
　	　	年　　月　　日	
　	　	年　　月　　日	

同意事項
　　　□　申請した宅地は、定住を目的としたものです。
　　　□　団地を取得し、住宅を建設後、住民票を新しい宅地所在地へ異動します。
　　　□　過去に当該補助金の交付を受けたことはありません。
　　　□　移転補償又は他の補助金を受けていません。
　　　□　申請者及び同居予定者は、市税等の滞納はしていません。
　　　□　申請者及び同居予定者は、暴力団員等ではありません。

その他の確認事項の記載欄　※市記入欄