様式第4号（第9条関係）

　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（自署又は記名押印）

定住促進団地購入補助金変更（中止）承認申請書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定された安芸高田市定住促進団地購入補助金について、次の理由により（変更・中止）したいので申請します。

1　（変更・中止）事項及びその内容（変更内容を確認できる書類を添付）

2　（変更・中止）する理由