様式第6号(第10条関係)

定住促進団地購入補助金実績報告書

年　　月　　日
安芸高田市長　様

安芸高田市定住促進団地購入補助金交付要綱第10条の規定により報告します。
(1)補助決定者の概要
補助決定者	フリガナ	　	
	氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　（自署又は記名押印）
	
	郵便番号	　　　　－	連絡先	－　　　　－	
	住所	　	
補助決定者及び同居者	
氏名	続柄	生年月日	氏名	続柄	生年月日	
　	本人	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

(2)交付決定額
　決定額	円	

(3)取得した団地の概要
団地名	　	区画番号等	　	
契約年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
登記完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
敷地の所在地	※すべての地名地番をお書きください	
土地の所有権	※取得後に権利者となる方の氏名及び持分	
購入面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
(添付書類)
(1)土地購入費等の領収書の写し
(2)宅地の登記事項証明書の写し