様式第8号（第12条関係）

　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　 請求者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　（自署または記名押印）

定住促進団地購入補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで確定通知のあった安芸高田市定住促進団地購入補助金について、次のとおり請求します。

1　請求金額　　　　　　　　円

2　振込先

金融機関名		
支店支所名		
預金種別	1　普通　　　　　　　　　　2　当座　　　　　	
口座番号								
フリガナ

　
口座名義												
		
　　※振込先は、請求者本人の口座に限ります。