様式第4号(第9条関係)

建設工事変更請負仮契約書	印紙	
1　　工事名
　　　(路線河川名等)
2　　工事場所
3　　変更事項
　　(1)　請負代金額
変更前	変更後	
　	　	
　	　￥	　	　	　￥	　	
　	　	
　	うち取引に係る消費税及び地方の相当額	￥	　	　	うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	￥	　	
　	　	
　　(2)　工期　　　　　　着手　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　完成　　令和　　　年　　　月　　　日
　　(3)　工事を施工しない日
　　　　　工事を施工しない時間帯
　　(4)　工事内容　　　　別紙設計図　　　枚、　　仕様書　　　冊のとおり
　　(5)　契約保証金
変更前	変更後	
　	　	
　	　￥	　	　	　￥	　	
　	　	
　　(6)　解体工事に要する費用
変更前	変更後	
　	　	
　	　　￥	　	　	　　￥	　	
　	　	
　　(7)　再資源化等に要する費用
変更前	変更後	
　	　	
　	　　￥	　	　	　　￥	　	
　	　	
　　(8)　分別解体等の方法
　　(9)　再資源化等をする施設の名称及び所在地
　　(10)　建設発生土の搬出先等
　　(11)　その他
　　　上記のとおり令和　年　月　日締結した請負条約を変更する契約の締結を証するため、仮契約書2通を作成し、当事者記名・押印の上、各自その1通を所持する。
　　　この仮契約は、安芸高田市議会の議決を得たときは、何らかの手続をすることなく本契約になるものとする。

令和　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
発注者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

受注者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

注　3(1)中(　)の部分は、受注者が課税業者の場合に使用する。